Voraussetzungen einer Beitragsanpassung nach BGH
Die Krankenversicherung ist seit 1994 im Versicherungsvertragsgesetz und Versicherungsaufsichtsgesetz geregelt worden. Die §§ 178a ff. VVG sowie § 12 ff. VAG und die dazu erlassene Kalkulationsverordnung enthalten für die nach Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung eingehende Bestimmungen über die Prämienkalkulation und die nunmehr von der Zustimmung eines Treuhänders abhängige Prämienanpassung durch den Versicherer.
Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil vom 16.06.2004 (Az. IV ZR 117/02) entschieden, dass der rechtliche Maßstab für die zivilgerichtliche Überprüfung einer Prämienanpassung ist, ob sie nach anerkannten versicherungsmathematischen Grundsätzen als mit den speziellen dafür bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang stehend anzusehen ist. Diese Vorschriften enthalten für die Prämienkalkulation und die Prämienanpassung strenge Vorgaben, die die Dispositionsfreiheit des Versicherers stark beschränken.
Dadurch soll zur Wahrung der Belange der Versicherten und im öffentlichen Interesse gewährleistet werden, dass die Versicherungsprämie in einer Weise kalkuliert wird, die insbesondere Prämiensteigerungen nur aus solchen Gründen zulässt, die vom Versicherer nicht zu beeinflussen sind, etwa Kostensteigerungen im Gesundheitswesen oder ein Ansteigen des durchschnittlichen Lebensalters.
Diese klaren rechtlichen Vorgaben konkretisieren damit, was als angemessene und der Billigkeit entsprechende Prämie anzusehen ist.
Ohne veränderten Schadenbedarf darf gar nicht angepasst werden
Danach ist zunächst zu prüfen, ob die Voraussetzungen für das gesetzliche Prämienanpassungsrecht des Versicherers nach § 178g Abs. 2 VVG i.V. mit §§ 12b, 12c VAG und der Kalkulationsverordnung gegeben sind, nämlich die nicht nur vorübergehende Erhöhung des tatsächlichen Schadensbedarfs gegenüber dem der bisherigen Prämie zugrunde liegenden kalkulierten Schadensbedarf (sogenannte "Auslösender Faktor") um einen bestimmten Prozentsatz (gesetzlich 10 Prozent, tariflich manchmal 5 Prozent). Dabei ist unter anderem zu beachten, dass eine Prämienanpassung nur für den Tarif zulässig ist, in dem die Erhöhung des Schadensbedarfs den maßgeblichen Prozentsatz überschritten hat.
Was ein Tarif ist, war bis zu diesem BGH-Urteil in der Branche umstritten. Der BGH hat dies in seinem Urteil konkretisiert .- danach stellen Männer, Frauen und Kinder/Jugendliche innerhalb eines Tarifes für sich jeweils eigene getrennte Tarife dar. Das bedeutet z.B., dass bei geschlechtsabhängig kalkulierten Prämien die Prämie für Männer nicht erhöht werden darf, wenn der maßgebliche Prozentsatz nur bei den Frauen überschritten ist.